评价注射用NBL-028在晚期实体瘤受试者中的安全性、耐受性、药代动力学特征、免疫原性以及初步抗肿癌活性的I期临床试验入组标准:1)年龄≥18周岁;且自愿签署知情同意书者;2)组织学或细胞学确诊的晚期实体肿瘤患者,经中心实验室确认肿瘤组织中Claudin6蛋白表达为阳性。并符合以下相应阶段的瘤种要求:剂量递增阶段:标准治疗失败或毒性不耐受,或无标准治疗的晚期实体肿瘤,包括但不限于胃癌、睾丸癌、卵巢癌、子宫体癌、肺腺癌等剂量扩展阶段:‾队列1:既往接受过至少一线全身系统化疗,经研究者确认或病史记录具有明确的疾病进展的胃癌‾队列2:铂耐药复发(定义为末次含铂化疗后6个月内疾病进展)或铂难治(定义为初次含铂化疗后4周内疾病进展)的卵巢癌‾队列3:标准治疗失败或毒性不耐受,或无标准治疗的睾丸癌‾队列4:标准治疗失败或毒性不耐受,或无标准治疗的其他实体瘤3)能够提供既往保存良好的肿瘤组织切片,或同意接受肿瘤组织活检,以进行中心实验室生物标记物检测;4)基线至少有一个符合RECIST1.1标准的可测量病灶5)ECOGPS评分0~1分;排除标准:1)既往接受过靶向Claudin6或CD137的治疗,或曾进行过异基因器官移植或造血干细胞移植治疗;2)中枢神经系统肿瘤或转移(除外,经过针对性放疗或手术治疗,在不使用药物对症处理时,无相关症状和体征的脑转移患者)、脑膜转移、脊髓压迫的患者;3)肿瘤侵及重要动脉导致高危出血风险,有明显穿孔风险或已经形成瘘管者;4)已知存在多种原发恶性肿瘤并且当前需要同步接受积极治疗的;5)有严重的心脑血管疾病史6)免疫缺陷病史,包括HIV检测阳性,或患有其他获得性、先天免疫缺陷疾病,或有器官移植史;7)对抗体类药物有严重过敏史者;8)哺乳期或妊娠期女性;9)任何有生育能力的男性和女性患者拒绝在整个试验期间以及末次给药后半年内使用有效的避孕方法;10)其他研究者认为会影响本研究药物治疗安全性或依从性的情况,包括但不限于:精神类疾病、任何重度或未能控制的疾病等,存在安全性风险,干扰研究结果的解读,影响试验依从性等情况注:目前适合难治性睾丸癌的临床研究极少,claudin6在睾丸癌表达很高,建议适合的患者可以来门诊现场咨询
睾丸畸胎瘤是睾丸生殖细胞肿瘤中特殊的一种。和青春期前良性畸胎瘤(在婴儿或青少年中常见)不同的是,青春期后畸胎瘤来源于恶性生殖细胞前体,有复发和转移风险。由于畸胎瘤对放疗和化疗不敏感,因而外科手术成为畸胎瘤治疗最有效的手段。畸胎瘤起源“畸胎瘤”由Rudolf Virchow于1863年首次提出,源自希腊语“ teras”,意为“怪物”。畸胎瘤起源于生殖细胞,可能涉及到三层原胚层。在临床检查中,畸胎瘤呈结节状,部分呈实性,在不同程度上呈囊性。囊肿内的液体可能是透明浆液,粘液或角质化的。未成熟的畸胎瘤可表现为出血性或坏死性。 在显微镜下可以看到三个胚层所有结构,例如:鳞状上皮,神经组织,腺上皮,软骨,骨,脂肪或纤维化组织和肌肉。在发育过程中,生殖细胞会跳出正常转化途径并分化为体细胞组织。生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤,由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成;胚胎发育第4周在卵黄囊区可见未分化的、无性别差异的胚胎性生殖腺,此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊,受性染色体信息指令调控发育成熟为卵巢或睾丸,并分别下降至盆腔、阴囊,在此过程中,原始生殖腺也可发生异位移行,如移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等。由于生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生殖腺正常或异位移行的部位,因此生殖细胞肿瘤除了可以原发于卵巢和睾丸外,还可以发生在性腺外,且多位于中线附近,如松果体,骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等。在生理情况下,生殖细胞能分化为前精原细胞。青春期时初期精原细胞形成。由于各种遗传畸变,原始生殖细胞/性腺细胞转化为恶性前体病变:原位生殖细胞瘤(GCNIS),原位生殖细胞瘤再转化为浸润性生殖细胞肿瘤。这种情况发生在发育不良的性腺中的可能性更高。青春期前畸胎瘤与GCNIS无关,它主要是由于缺乏12 p等臂染色体——GCNIS衍生的生殖细胞肿瘤标志物,以及缺乏明显的细胞学异型性。最典型的青春期前畸胎瘤的病理表现包括皮样和表皮样囊肿。它们通常发生在儿童身上,但也有罕见的成人患有青春期前畸胎瘤病例。与青春期前相反,青春期后畸胎瘤是GCNIS衍生的,源自恶性生殖细胞肿瘤前体。在转移性成熟畸胎瘤和非畸胎瘤GCT成分中发现的遗传改变是相似的。 此外,在转移性和原发性GCT中均发现了遗传一致性。因此,青春期后畸胎瘤成分发生淋巴结转移和肿瘤复发的风险更高。与卵巢癌不同,尽管男性畸胎瘤可分为成熟和未成熟,对睾丸癌病理学鉴别的预后作用尚不清楚。根据国际泌尿外科病理学会(ISUP)睾丸咨询小组,在病理标本中区分成熟与未成熟是没有必要的。但最近一篇发表在临床肿瘤学杂志(JCO)的文献报道,原发睾丸病灶中的成熟性畸胎瘤成分可能导致预后更差。原发睾丸病灶中含有畸胎瘤成分原发睾丸病灶中如含有畸胎瘤成分,在临床I期患者,我们通常建议这部分患者可选择做预防性的腹膜后淋巴结清扫。在腹膜后已经有转移性淋巴结的患者,我们建议这部分患者先做化疗,以根治除畸胎瘤外的其他成分,如化疗完残存病灶大于1cm,则需要行化疗后腹膜后淋巴结清扫术,当预定的化疗完成结束,腹膜后淋巴结清扫手术后,术后标本中如仅存在畸胎瘤,则不需要进一步的化疗。参考文献:1.Michalski W et al. Testicular teratomas: a growing problem? Med Oncol. 2018 Oct 26;35(12):153.2. Funt SA et al. Impact of Teratoma on the Cumulative Incidence of Disease-Related Death in Patients With Advanced Germ Cell Tumors. J Clin Oncol. 2019 Sep 10;37(26):2329-2337.
这是一位湖南籍的76岁的高龄男性患者,之前因排肉眼血尿在湖南某医院检查发现膀胱三角区占位,进行了诊断性电切,术中见肿瘤较大,基底宽,活检病理为高级别浸润性尿路上皮癌,慕名前来我科就诊。入院后CT示右侧膀胱三角区肿块,大小34*31mm,局部膀胱基底强化线不连续,累及右输尿管膀胱入口处。右髂血管旁肿大淋巴结(红色箭头所示),约13mm,增强后强化,考虑转移临床诊断为膀胱癌T3N2M0。这位高龄患者合并有高血压病和2型糖尿病,身体条件一般,入院后,我们经过详细的泌尿肿瘤MDT多学科专家会诊,针对这位病友的病情,建议他先行新辅助化疗,再行根治性膀胱切除。于是,这位病友在我院肿瘤内科做了4个疗程的卡铂加吉西他滨全身化疗,疗效评价PR,化疗过程顺利。在取得了很好的新辅助化疗疗效后,又经过充分的术前准备,我们于2016-11给这位患者做了腹腔镜下根治性膀胱切除+回肠导管+盆腔淋巴结清扫术。术中探查发现,由于术前化疗所带来的组织水肿和纤维化,在缺乏自然间隙的前提下,手术的游离、松解、包括清扫淋巴结的过程就特别艰难。而且,这个患者化疗前分期到T3,膀胱和直肠前方的分界不清,给术中分离带来困难。但好在术中总体过程还是顺利,离断结扎血管确切,手术时间240分钟,出血约500ml。我科目前对所有根治性膀胱切除患者都推行术后加速康复措施,这位患者术后早期第一天下地和拔胃管,第二天开始进流食,第七天出院,恢复顺利。最终,术后病理是高级别浸润性尿路上皮癌,浸润至膀胱壁上皮下结缔组织,可见脉管内癌栓,未累及前列腺及双侧精囊。淋巴结1/10见癌转移。病理分期pT1N1M0期(新辅助化疗达到降期效果)。那么,接下来该如何治疗呢?按照这位患者的情况,病理是有脉管癌栓和淋巴结转移两个高危因素,需要做下一步辅助治疗减少肿瘤复发率。但一般做过新辅助化疗的患者不推荐再行相同方案的辅助化疗,所以经过泌尿肿瘤多学科会诊(MDT)后,我们推荐行盆腔放疗。于是,该患者返回当地医院做了25次共4500cGy的全盆腔放疗,2018-05(术后1年半)复查CT,无明显复发。 放疗后无严重并发症,患者自身生活质量良好。2018-05(根治性膀胱切除术后1年半)患者复查CT,无明显复发 小结局部晚期膀胱癌,指的是T3-4 和N1-3患者,这部分患者如果只行根治性膀胱切除,术后 5年总生存率只有10%-40%。近年指南推荐≥T3期患者行新辅助化疗, 5年生存率可以提高8%-10%;如何继续提升疗效是临床关注的热点。≥pT3期患者中40%-50%首先发生肿瘤盆腔复发,对化疗不敏感和淋巴结清扫不完全,都是局部病灶进展的重要因素。这部分患者可以行多学科联合治疗,如辅助放疗或者超扩大淋巴结清扫,来进一步减少肿瘤复发率。我科也开展了相关临床试验项目,欢迎各位膀胱癌病友前来咨询。
睾丸恶性肿瘤(即我们常说的“睾丸癌”)大部分是生殖细胞肿瘤,睾丸生殖细胞肿瘤是青年男性最常见的恶性肿瘤,其发病率呈上升趋势。睾丸生殖细胞肿瘤可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。肿瘤血清蛋白标志物α-甲胎蛋白(AFP),人类绒毛膜促性腺激素(hCG)和乳酸脱氢酶(LDH)对于睾丸生殖细胞肿瘤监测有重要效果,目前已广泛应用于临床。AFP 在胎儿发育过程中,AFP主要由卵黄囊产生,后期主要由肝脏产生。在妊娠后期,少量也来自胃肠道。出生后,AFP逐渐被白蛋白所取代,成为主要的循环蛋白,而白蛋白完全来源于肝脏。在临床实践中,AFP水平的测定采用定量化学荧光免疫分析法,并根据世卫组织国际标准72/225进行测定。AFP在血液中的半衰期一般在5 ~ 7天,单位为ng/ml或kU/l,正常值<12 ng/ml。血清AFP水平升高主要与睾丸生殖细胞肿瘤患者的卵黄囊瘤成分有关,但在一些胚胎癌成分和未成熟畸胎瘤成分中也可出现中度升高(见附表)。如果病理是纯未成熟畸胎瘤,由于有未发育的肝脏组织和胃肠道组织,也会导致AFP升高。 AFP值在肝癌患者、其他非复杂性慢性肝病患者、接受过胃肠道和/或肝脏手术的患者以及遗传性共济失调等特定情况的患者中通常也会升高。曾有报道生殖细胞肿瘤患者的AFP水平出现了假升高,这可能是由化疗、麻醉剂或其他药物导致的肝损伤引起的。如果不了解这种可能性,就可能根据这些假结果做出错误判断。因此,只有在充分了解患者的病史和检查结果(年龄、症状、既往病史和家族史以及任何相关药物史)的情况下,才能对AFP水平进行准确解释。对于潜在的肝病患者,应同时进行全面的血清肝功能和AFP检测。hCG hCG检测可以单独检测β-subunit(单体),α-β的二聚体(完整的hCG),或两者都检测(总hCG,通常被称为“β-hCG”)。hCG是通过镧系荧光法用双抗体免疫测定法测定的。正常的hCG水平小于2 IU/l。hCG的半衰期比AFP要短得多,通常在12-36 h左右。因此,hCG的水平下降得更快。hCG主要由绒毛膜癌成分产生,但hCG的低水平产生也可在含有合体滋养细胞(类胎盘细胞)的纯精原细胞瘤患者中观察到低度升高的HCG (见附表一)。然而,即使是进展期精原细胞瘤患者,也只有15-20%的病例可以观察到hCG值的升高。hCG和AFP一样,在敏感性和特异性方面也有局限性。其他恶性肿瘤,包括神经内分泌癌、膀胱癌、肾癌和肺癌,hCG水平也会升高。临床医生需要意识到hCG和AFP的局限性,以确保准确的治疗方案。LDH LDH是一种能催化乳酸转化为丙酮酸的酶,在人体细胞中广泛表达。因此,虽然LDH的升高是非特异性的,但可以表明细胞周期的异常,如恶性肿瘤,包括睾丸生殖细胞肿瘤。血液中LDH的半衰期没有准确的数值,因为我们通常不进行连续测量。酶分析法是用来测量血液循环水平的,但是方法并不统一。LDH通常在癌症诊断时进行常规测量,为肿瘤体积提供替代测量,而高水平的LDH与肿瘤溶解综合征风险增加有关,后者可发生在恶性睾丸生殖细胞肿瘤患者中。在淋巴瘤、肺癌、骨肿瘤(如骨肉瘤和尤文氏肉瘤)以及任何良性肿瘤中,也可以观察到LDH水平的升高,而其升高会导致细胞裂解或损伤,如心肌梗死、肝脏或肌肉损伤。这些不确定性限制了LDH成为最合适的生物标志物。附表一:生殖细胞肿瘤中的血清AFP和hCG升高情况注:± 表示可能升高转移性睾丸生殖细胞肿瘤 根据IGCCC(国际生殖细胞肿瘤研究合作组)预后标准,临床II-IV期睾丸生殖细胞肿瘤患者需要常规全身化疗(附表2)。目前的治疗标准是:对于低危疾病组(60%的患者,5年总生存率约91%)需要三个疗程的BEP化疗或四个周期的EP化疗,中危疾病组(26%的患者; 5年总生存率约79%)和高危疾病组(14%的患者,5年总生存率约48%)需要4个疗程的BEP周期。根据IGCCC标准,仅患精原细胞瘤患者AFP水平正常。然而,在转移性精原细胞瘤组,LDH水平超过正常上限值的两倍,可以预测肿瘤的无进展生存期(PFS)和总生存期。但IGCCC仅通过是否有内脏转移来将患者分到中危风险组 (10%的患者)和低危风险组(90%的患者)。因此,在转移精原细胞瘤患者中,LDH和hCG水平不影响其预后或治疗。然而,对于非精原细胞瘤患者,AFP,hCG和LDH均在确定IGCCC风险分层中发挥重要作用(附表2)。对于诊断时AFP升高和/或hCG升高的患者,每个化疗周期开始时都须对AFP和hCG进行监测,以提升治疗效果。所有患者在治疗结束时均应检测AFP和hCG,约50%的转移性精原细胞瘤复发患者会有hCG升高,部分复发表现为非精原细胞瘤。附表二:转移性生殖细胞肿瘤的IGCCC分类ULN:正常值上限*:有此危险元素的非精原细胞瘤患者都被列为预后正常组无:没有患者被列为预后不良组§:有此危险元素的非精原细胞瘤患者都被列为预后不良组参考文献:Murray MJ, Huddart RA et al.The present and future of serum diagnostic tests for testicular germ cell tumours.Nat Rev Urol. 2016 Dec;13(12):715-725.
概况睾丸癌是一种相对罕见的恶性肿瘤,大部分睾丸恶性肿瘤是生殖细胞瘤,主要包括非精原细胞瘤和精原细胞瘤。全世界每年有5万人被诊断为睾丸癌,并有约10000人死亡。至今为止睾丸癌仍然是15-44岁男性最常
T1期膀胱癌的基因特性与肌层浸润性膀胱癌有着许多相似之处,但由于涉及膀胱固有层的癌变,仍被定义为“非肌层”或“表浅”肿瘤。尽管如此,T1期膀胱癌病人整体死亡率高达33%,诊断治疗后三年内死亡率14%,这意味着这些病人癌症恶化的风险很高,相应的,他们需要非常细致的外科手术、内窥镜检查,以及考虑周全的临床决策。非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)包括Ta,T1和Tis(原位癌(CIS)),其所占的比例分别为70%,20%和10%。T1HG(高级别T1)膀胱癌的发病率为所有膀胱癌的15.3%。在所有非肌层浸润膀胱癌中,T1HG膀胱癌的复发率最高。一项对15215例T1HG患者进行的大型荟萃分析发现,其五年复发率为42%(95% CI 39-45%)。通过荟萃分析,T1HG复发的危险因素有淋巴血管侵犯 (LVI), CIS, 肿瘤大小 (>3 cm), 多个肿瘤的存在 (不同分级) ,首选治疗方案非BCG治疗,以及年龄。早期Ta肿瘤的五年肿瘤进展率 0.8–6%。在一系列针对4,258例T1HG疾病患者研究中,2年,5年和10年的肿瘤进展率分别为17%,29.5%和42.2%。荟萃分析得到肿瘤进展的高危因素包括T1b 或 T1c 亚分级,LVI,CIS, 非BCG治疗,肿瘤大小(>3 cm), 肿瘤的个数,女性以及年龄。 另外,使用维持性BCG治疗具有抑制肿瘤进展的作用。比较而言,被诊断为肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的患者3年肿瘤特异生存率预计有67%,而从NMIBC恶化为MIBC的患者这一数据仅为37%。这些数据证实,T1膀胱癌具有很高的死亡风险,尤其在未识别恶化进程的患者中,死亡率明显更高。在EAU和AUA发布的指南基础上,我们提倡T1HG膀胱癌复发后采用根治性膀胱切除术,尤其是针对那些已经进行最大程度经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)的病人,对T1期的所有阶段进行TURBT以及复发进行重新分级。T1HG膀胱癌的治疗方法。 肿瘤LVI阳性的患者应建议考虑根治性膀胱切除术。没有LVI或变异组织学的肿瘤应考虑在2-4周内重复经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)。在采用BCG治疗之前,应切除所有可见肿瘤。诱导BCG治疗应在6周内进行,维持剂量分别为3,6,12,18,24,30和36个月或实行类似的维持方案。对于具有变异组织学的肿瘤,应考虑早期行根治性膀胱切除术。 对于具有特别具有侵袭性特征 (如肾积水)且无肌层浸润的肿瘤,应在膀胱切除术前进行全身新辅助化疗。参考文献:Jordan B, Meeks JJ. T1 bladder cancer: current considerations for diagnosis and management. Nat Rev Urol. 2019 Jan;16(1):23-34.
亲爱的病友,首先祝贺您顺利康复出院。膀胱癌分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌,而根据病理不同,复发概率也有显著差别。因此,根据您的病情,需制定个体化的随访方案以助于更好的治疗疾病。我们特制定如下膀胱癌术后复查指南供您参考。一、重要注意事项1、我科目前已经成立膀胱癌单病种亚专科治疗组,并成立了膀胱癌多学科诊疗团队,结合病理、影像结果及身体情况对您的病情进行综合分析,评价术后复发风险,并建立个体化的随访治疗方案,最大程度预防肿瘤复发。为便于您的随访,可下载中肿掌上就医app,关注中山大学附属肿瘤医院微信公众号:中肿就医app 微信公众号2、关注中山大学附属肿瘤医院微信公众号后,可以按要求注册并填写患者资料,所有的检查结果(包括病理和影像检查结果),均可通过微信公众号查询,病理报告一般术后5-7个工作日出结果;二、常规复查时间及复查内容膀胱癌的手术后随访1.非肌层浸润性膀胱癌患者随访常规膀胱镜检查:低危(肿瘤单发、Ta、低级别尿路上皮癌、直径<3cm)患者应在术后3个月进行膀胱镜检查。如果阴性,随后的膀胱镜检查建议9个月后,然后每年1次直到5年。高危(多发或高复发、T1、高级别尿路上皮癌、原位癌)患者应在术后3个月进行膀胱镜检查和尿脱落细胞学检查。 如果阴性,随后的膀胱镜检查和细胞学应该2年内每3个月重复1次,每6个月重复1次直到5年,以后每年复查1次。中危(介于以上两者间)患者,应在3个月进行膀胱镜检查和尿细胞学检查,如果首次复查膀胱镜无复发,2年之内每3-6个月复查膀胱镜,第3-4年每6-12个月复查膀胱镜,然后每年复查1次。特殊说明:①高危患者常规每年需行一次上尿路影像学检查(CT)。②当门诊膀胱镜检查显示可疑的结果或者尿细胞学检查阳性时,应当在麻醉下进行内镜检查和膀胱活组织检查。③原位癌患者膀胱内治疗(3或6个月)后需进行随机活检。④若细胞学阳性但膀胱中没有可见肿瘤患者,推荐使用随机活检,和对膀胱外位置的调查(CT尿路成像、前列腺部尿道活检)。2.肌层浸润性膀胱癌患者随访①行根治性膀胱切除术后3个月随访CT或MRI(胸部、腹部、盆腔,胸部可选X光),每6个月复查CT或MRI直到2年。然后每年复查CT或MRI,胸部可选X光,直到5年。②保留膀胱的患者应在3个月进行膀胱镜检查和尿细胞学检查。 如果阴性,随后的膀胱镜检查和细胞学应2年内每3个月1次,2到5年每6个月重复1次,以后每年复查1次。③推荐尿细胞学检查,每年1-2次,直到2年三、复查方式膀胱镜:需提前至少1月预约,需登录中山大学肿瘤防治中心官网—预约挂号—注册登陆后可按指示预约。预约网站:https://newapp.sysucc.org.cn/patient/login/index网上预约失败或更换日期请电话预约:020-87343319尿脱落细胞学:挂泌尿科普通号后去3楼363诊室开单,留取尿液后送至2号楼6楼病理科窗口。CT/MRI/胸片:挂泌尿科普通号后去3楼363诊室开单,CT及MRI提前一周预约,胸片提前一天预约。
儿童肾脏肿瘤的类型小儿肾脏肿瘤的类型很多,包括:最常见的肾母细胞瘤、其次肾细胞癌、肾透明细胞肉瘤、肾恶性横纹肌样瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤等等。这个五个比较常见的肿瘤,除了血管平滑肌脂肪瘤是良性肿瘤外,其他前面的四个都是恶性肿瘤。但各类型的恶性肿瘤其愈后各不相同,肾母细胞瘤愈后相对来说比较好,肾细胞癌,透明细胞肉瘤和恶性横纹肌样瘤相对来说愈后较差一些。肾母细胞瘤发病率高吗?肾母细胞瘤是最常见的儿童肿瘤之一,占所有儿童恶性肿瘤的6%,发病率在儿童原发性腹腔恶性肿瘤中排第二,仅次于神经母细胞瘤。大部分肾母细胞瘤都发生在5岁以前,2-3岁是发病高峰期,男女发病率相当。肾母细胞瘤大多数都是肾单发肿瘤,只有7%患儿可能会出现单侧多发的情况,双侧肾母细胞瘤更为少见,只有5%的概率。肾母细胞瘤的临床表现?主要的临床表现有以下7种:第一种最常见,就诊原因最多,超过80%的患儿是因无意间发现腹部包块来做检查发现的,如在给小儿洗澡时触及肿物。第二种有接近一半的患者,会表现为腹痛。第三种表现为血尿的比较少,其中18%表现为肉眼血尿,24%表现为镜下血尿。第四种是高血压,20%-25%的患儿会出现高血压。第五种是厌食和体重下降,大约10%左右。第六种是面色苍白,精神萎靡,常发生在肿瘤负荷重的患儿,有些甚至出现转移症状,如咳嗽、头痛等。最后一种在极少数患儿中发生,伴有先天性畸形,如先天性虹膜脉络膜缺损、重复肾、马蹄肾、多囊肾、异位肾、内脏肥大、巨舌、偏身肥大等综合症状群。肾母细胞瘤患儿要做哪些检查?通常情况下,肾母细胞瘤要做的检查包括以下五种。第一种,血常规和生化常规,检查是否贫血,评估术前情况。第二种,尿常规,检查尿液是否有红细胞、尿蛋白等。第三种,常规心电图。第四种,比较重要的是,做胸腹盆平扫+增强CT,可以快速诊断肾脏肿瘤。胸部CT是诊断转移性肺结节最灵敏的方法。第五种,有必要时,可以做PET/CT全身检查,费用会贵一点。肾母细胞瘤预后怎么样?在恶性肿瘤里,肾母细胞瘤愈后属于非常好的类型,长期生存率能达到85%。美国NWTSG、SIOP等多中心做了很多针对肾母细胞瘤的临床研究。可以看到5年生存率在所有患者中达到85%,在Ⅰ-Ⅱ期患者中达到95%,Ⅲ期患者(占21%)达到75%-80%。Ⅳ期患者(占16%)达到65%。不过,仍有15%患者会复发。肾母细胞瘤的治疗策略目前,主要是综合治疗,以手术、放疗加化疗为主。世界范围内,肾母细胞瘤的治疗主要分两大治疗方案:①北美地区多用COG方案,推荐直接手术治疗,根据术后病理病和分期再采取进一步治疗。早在90年代,综合性大型医院治疗肾母细胞瘤就是采用这种急诊手术方式治疗,原因是这类肿瘤临床进展很快,转移速度很快,因此,尽快手术可以争取更多的治愈机会。②欧洲地区多用SIOP方案,推荐术前化疗,待肿瘤缩小后再手术切除,根据不同危险程度来治疗。90%的肾脏肿瘤对化疗都是相对敏感的,能够将肿瘤缩小,并且化疗不会给手术增加难度。尽管以上两种治疗方式有显著不同,但两种方案的整体生存率都能达到90%以上。本中心推荐的治疗方案也是先化疗,再手术。儿童肾母细胞瘤的外科治疗肾母细胞瘤的外科治疗目前在临床上最主要的是常规性经腹开放性手术。其目的是切除原发病灶,明确肿瘤分期,获得精准病理。另外,术中针对肿大的淋巴结也会做活检。虽然肿大淋巴结不一定是肿瘤转移,多数时候只是炎症引起,但仍然无法排除转移可能,如果发现是转移灶,对应治疗方案也会有所改变。肾切除手术的风险、术前准备和康复在手术中,会出现一些可能发生的风险。如,术中可能合并其他脏器切除(肠、脾脏、肝脏)风险,或是术后对肾功能的影响,以及发生出血,感染等外科并发症。因此,在术前我们往往要做些准备。比如,全身麻醉,术前要6小时的禁食禁水。用一些缓泻剂和开塞露清空肠道。护士进行术前宣教。术后家属要自备小儿退热贴,美林口服液等。最后,关于肾切除手术的术后康复。胃管和尿管,一般在术后第一天就拔除。术后会观察引流液情况,一般2~3天可以拔除引流管。通常患儿拔完引流管也基本可以出院了。虽然手术切口有10-15公分,但使用可吸收线缝合,出院后不需要返院拆线。保留肾单位手术补充一点的是,虽然成人肾肿瘤的手术使用保留肾单位手术比较常见,但在儿童肾肿瘤中也会有保留肾单位的手术。其绝对适应症是双侧肾肿瘤、孤立肾和对侧肾功能障碍。这种情况下,无法全部切除肾脏。如今随着技术进步和观念更新,这类保肾手术有更广的适应证。但也要看肿瘤的特性,对化疗是否敏感,肿瘤位置有无侵犯肾门血管,能否保证有充分的切缘(至少要超过一公分)。如果在保证控瘤的情况下,能够进一步保护肾功能,做肾部分切除术是有巨大优势的。另外,现在的微创性手术像腹腔镜手术、达芬奇机器人手术,这类手术创面小,术后伤口更美观。使用在部分肿瘤中有一定的优势,如达芬奇机器人手术比较灵活,能够保证缝合的更加精准,费用也会更高昂一点。
目前,对于非肌层浸润性的膀胱癌主要治疗方法是经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBt), 医生使用标准电切环、电切刀逐层切除瘤体,切除至肌层后通过工作通道将组织标本冲出。以上操作需要保证患者肿瘤组织处于完全碎片化的状态,导致肿瘤标本会受到损伤,同时,因为电切环切割时温度过高,肿瘤基底部常常会被烧灼变形,病理成分上面无法分辨出有无肌层,对于术后分期和患者后续治疗影响较大。而经尿道膀胱肿瘤整块剜除术可以解决这一问题,术中围绕患者肿瘤四周做环形切口,随后解剖至肿瘤基底,直至挖出整个肿瘤组织,有助于减轻手术操作对患者机体造成的影响。因此,经尿道膀胱肿瘤整块剜除术逐渐在非肌层浸润性膀胱癌患者治疗中得到广泛应用。我们使用激光来做膀胱肿瘤整块剜除术,由于激光的精准性和高能量,术中可以做到零出血和足够切除深度,术后患者膀胱痉挛和尿道刺激症状也明显减少。
约50%的肌层浸润性膀胱癌患者在接受根治性膀胱切除术治疗后可能出现局部复发和/或远处转移。复发转移最常见的部位是淋巴结、肺、肝和骨。约90%的复发出现在膀胱切除术术后的前3年内,集中在前2年,尽管也有术后10年才复发的报道但数量较少。疾病出现进展后的患者接受一线铂类化疗后的中位生存期为9-26个月。近年来,免疫检查点抑制剂相继研发并获批应用于临床,已在多种肿瘤治疗中展示出强大的抗肿瘤活性,包括黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、尿路上皮癌等,帮助部分晚期癌症患者实现长期生存,甚至达到了临床治愈的目标。使用免疫检查点抑制剂治疗,尤其是使用直接针对程序性细胞死亡分子1(PD-1)、程序性细胞死亡分子配体1(PD-L1)、细胞毒T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)的抗体在局部进展和转移性膀胱癌的患者中表现出抗肿瘤活性的同时也具有良好的安全性及持久的反应性。PD-L1获批之前,基于铂类药物的联合化疗期间或之后发生疾病进展的患者仅可以选择在全球获得批准的紫杉烷类药物,其单药缓解率仅为6%-14%,中位无进展生存期(PFS)仅为3-4个月。虽然新辅助的免疫治疗及辅助免疫治疗尚处于临床试验阶段,但是目前权威指南推荐免疫检查点抑制剂用于失去切除机会和已转移的膀胱癌患者的二线治疗及不适合铂类化疗的PD-L1阳性患者的一线治疗。多种PD-1/PD-L1抑制剂在中国膀胱尿路上皮癌患者中的研究也已进入临床试验阶段,包括Nivolumab、Atezolizumab及我国自主研发的替雷利珠单抗等。 但免疫单药治疗转移性尿路上皮癌的客观缓解率仅为20%左右,怎样进一步提高疗效是临床治疗中最迫切的问题。 我科正在进行一项西达本胺联合替雷利珠单抗联合治疗转移性尿路上皮癌的研究,部分患者在治疗后取得了令人欣喜的结果,在这里和大家一起分享一下: 病例一:男性, 52岁,膀胱癌,曾行新辅助铂类化疗,根治性膀胱切除术后半年复查CT发现多发肺转移,使用西达本胺联合替雷利珠单抗联合治疗6周期后,肺部转移灶明显缩小,接近完全缓解CR。病例二:男性, 58岁,膀胱癌,曾行新辅助铂类化疗,根治性膀胱切除术后半年后复查CT发现腹主动脉旁淋巴结转移,使用西达本胺联合替雷利珠单抗联合治疗2周期后,腹主动脉旁淋巴结转移转移灶明显缩小,达到部分缓解PR。